关于印发云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知

医疗健康

索引号
530000039/202200005

文号
云医保〔2021〕125号

来源
云南省医保局等

公开日期
2021-12-20

云南省医保局 云南省民政厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委

国家税务总局云南省税务局 云南银保监局 云南省乡村振兴局

关于印发云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知

各州（市）医保局、民政局、财政局、卫生健康委、银保监分局、乡村振兴局，国家税务总局各州、市税务局：

《云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

云南省医保局

云南省民政厅

云南省财政厅

云南省卫生健康委

国家税务总局云南省税务局

云南银保监局

云南省乡村振兴局

2021年12月20日

云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

有效衔接乡村振兴战略实施方案

为贯彻落实《中共云南省委 云南省人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（云发〔2021〕11号）和《国家医保局 民政部 财政部 国家卫生健康委 国家税务总局 银保监会 国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）要求，推进全省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实习近平总书记两次考察云南和在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，立足云南“欠发达”和因病仍是主要返贫致贫风险的省情，坚守以人民为中心的根本立场，坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度（以下简称“医保三重制度”）保障防线，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线，持续增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持医保制度普惠性保障功能。完善医保三重制度综合保障政策，合理确定医疗保障待遇水平，增强对困难群众基础性、兜底性保障。

——坚持问题导向、目标导向。围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，健全多层次医疗保障体系，夯实基本医保制度基础，建立健全常态监测、动态排查、及时救助工作机制，统筹发挥各方力量，形成工作合力，有效防范因病返贫致贫风险。

——坚持尽力而为、量力而行。既要应保尽保，避免保障不足，又要防范泛福利化倾向，防止过度保障，医保三重制度严格执行基本医保目录规定，确保制度可持续发展。

——坚持高质量发展。不断提高医疗保障公共管理服务水平，提升农村居民医疗保障服务便捷性和可及性，补齐农村医疗保障服务供给短板。

（三）目标任务

在2021—2025的5年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹医保三重制度常态化保障平稳过渡。完善多层次保障体系，健全引导社会力量参与防贫机制，鼓励商业健康保险和防贫保险发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，确保不发生因病规模性返贫，助力乡村振兴战略全面推进。

二、主要任务

（一）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善农村低收入人口医疗保障待遇政策

1．巩固保障对象范围。过渡期间继续做好脱贫户管理。重点做好脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户（以下简称“突发严重困难户”），以及特困人员、低保对象等由国家明确的其他农村低收入人口（以下简称“农村低收入人口”）管理。（省级相关部门按职责分别牵头负责；责任单位：各州、市人民政府。下同）

2．优化调整医疗救助资助参保政策。保持医疗救助分类资助农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）政策总体稳定。纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。具有多重身份的医疗救助资助参保对象，按照就高原则给予资助参保。

3．确保农村低收入人口应保尽保。各地要巩固完善农村低收入人口动态参保工作机制，加大参保管理力度，落实分类资助参保政策，依托乡镇、村组、驻村队员及帮扶单位（干部）力量，重点做好农村低收入人口参保动员工作，做到应保尽保。各级医保部门要与农村低收入人口认定部门及税务部门共同健全完善数据共享机制，健全农村低收入人口参保台账，将符合资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口纳入基本医保动态参保管理。医保、乡村振兴、民政部门每月不少于一次进行数据交换比对，做实动态识别新增农村低收入人口及新生儿参保管理工作，确保新增一人、标识一人、参保一人。医保、税务、财政等部门要加强协调沟通，尽可能缩短农村低收入人口信息交换周期，实现及时标识、及时缴费、及时保障。

4．持续巩固易地扶贫搬迁医疗保障成果。强化易地扶贫搬迁后续医疗保障服务，完善易地扶贫搬迁人员参保管理，做好搬迁人员参保信息维护，按规定落实好资助参保政策，做好易地扶贫搬迁人员医保关系转移接续，及时落实搬迁群众医疗保障待遇，确保搬迁群众公平享有基本医疗保障。

5．坚决治理医保扶贫领域过度保障等问题。始终坚持问题导向，实行常态监测、动态排查，紧盯各类专项整治、成效考核、巡视、审计发现的问题，实行清单销号管理，推进建立长效工作机制，不断夯实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴基础。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。坚决杜绝待遇层层加码问题，各地不得在全省统一的医保三重制度框架外，通过医疗保障基金自行新增保障制度。2021年底前将脱贫攻坚期间自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金，统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度健康持续。

（二）有效衔接乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障待遇水平

1．增强基本医保公平普惠保障功能。脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策，2022年1月1日起过渡为公平普惠的保障政策。完善全省统一的居民医保制度，巩固住院待遇保障水平，县域内基本医保政策范围内住院医疗费用支付比例总体稳定在70%左右。规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

2．规范大病保险倾斜政策。逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策，农村低收入人口较普通参保人大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、2022年底前取消大病保险封顶线。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年－2023年保持大病保险倾斜政策稳定，2023年后逐步调整。

3．夯实医疗救助托底保障。完善统一的医疗救助制度，保持农村低收入人口医疗救助政策总体稳定。纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，在年度医疗救助限额内，救助比例不低于70%。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年－2023年保持医疗救助政策稳定，2023年后逐步调整。具有多重身份的农村低收入人口，按照就高原则给予医疗救助。农村低收入人口经医保三重制度综合保障后，住院产生医保目录范围内医疗费用报销比例达到80%左右；年度个人自付医保目录范围内医疗费用超过统筹地区防止返贫致贫监测线的，可在医疗救助年度救助限额内，给予倾斜救助，具体救助限额和比例由医疗救助统筹地区根据医疗救助基金支撑能力确定。各地要重点加大医疗救助资金投入，全面推进医疗救助州市级统筹，倾斜支持国家乡村振兴重点帮扶县。

4．建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制。各地要依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫、因病致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。要持续加大宣传力度，积极引导有困难的群众通过“全国防返贫监测系统手机APP”“全国防止返贫监测和乡村振兴咨询服务平台”等渠道进行自主申报，及时救助。以省级乡村振兴等部门每年年初综合全省社会经济发展条件、物价指数变化、农村居民可支配收入增幅、农村低保标准调整等因素确定的防止返贫致贫监测底线（2020年为6000元），作为全省医疗保障部门因病返贫、因病致贫监测底线，并视情况动态调整。各州（市）医疗保障部门可根据本地实际，参照省级的做法，分类确定农村低收入人口（原则上不高于防止返贫致贫监测底线）及非农村低收入人口监测标准（原则上不高于全省居民人均可支配收入的50%），实事求是确定监测对象规模。

5．建立依申请医疗救助机制。对申请大病医疗救助，以及个人医疗费用负担超过当地监测标准的农村参保人员，县级医保经办机构要主动将其信息推送至县级乡村振兴、民政等部门进行认定，经认定存在因病返贫致贫风险的，对其符合规定的个人自付费用予以救助，具体救助额度和比例由医疗救助统筹地区根据医疗救助基金支撑能力确定。

6．扎实做好农村外出务工人员医疗保障工作。农村外出务工人员户籍所在县（市、区）医保部门要加强与同级人力资源社会保障等部门衔接，定期了解包括农村低收入人口在内的农村外出务工人员参保情况，做好参保和关系转移接续工作。对已实现稳定就业的农村外出务工人员，引导其依法依规参加就业地职工医保；对因离职、解聘、退伍、刑满释放等原因，或无法准确获知参保状态，存在停保、断保风险的农村外出务工人员，在知情自愿和非重复参保的基础上，及时办理参保关系转移接续或居民医保参保登记，对跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。要及时掌握农村外出务工人员医疗保障情况，对因患大病重病，经所参加医保制度报销后，医疗费用负担仍然过重，存在返贫致贫风险的，可依申请实施医疗救助。对在户籍地参保，但长期在外地居住的农村外出务工人员，要做好异地就医服务，优化费用结算流程，缩短拨付周期，减轻参保群众垫付压力。

7．落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。各级医保经办机构要按照“云南省政府救助平台”工作要求，履职尽责，充分发挥互联网集成化和共享性的优势，利用互联网扁平化和开放性的特点，进一步密切与乡村振兴、民政、税务等部门协调联动，畅通数据信息共享渠道，持续提升经办服务质量和效率。要简化救助申请审核审批流程，做到及时救助。要做好异地就医结算，确保费用及时结算。要做好医保参保动员和服务管理，确保农村低收入人口身份信息核对精准，参保办理及时，各项待遇应享尽享。

（三）推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平

1．提升农村地区经办管理服务能力。各地要建立健全统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。要全面落实参保人员县域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，做实异地就医备案线上办理和住院费用直接结算，推进门诊费用跨省直接结算。

2．综合施措合力降低看病就医成本。各地要推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。按照国家部署动态调整医保药品目录，健全完善医保医用耗材准入制度。要创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

3．引导实施合理诊疗促进有序就医。各地要继续保持医保基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，切实压实县区监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

4．补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，深入探索推进紧密型县域医共体医保资金打包付费改革，在符合条件的地区，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

三、保障措施

（一）加强组织领导

各地要进一步提高政治站位，充分认识巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的重要性和紧迫性，自觉将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求上来。要始终坚持“中央统筹、省负总责、市县乡抓落实”的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。各市县乡人民政府要抓实防止返贫致贫工作，对就医产生超出医保目录范围的费用，个人负担较重，存在因病返贫致贫风险的农村低收入人口，统筹巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略各方资源，充分发挥防贫保险、商业健康保险和慈善救助等作用，防止因病返贫致贫。要结合本地实际制订具体实施细则，明确时间表、路线图，层层落实责任，周密组织实施。要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题，保证医疗保障政策平稳过渡。

（二）加强部门协同

医保部门负责统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政部门负责做好特困人员、低保对象等人员身份认定和信息共享。乡村振兴部门负责做好脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等人员身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理、做好大病专项救治及有关监测。税务部门负责做好费款征收工作。银保监部门负责规范推进商业健康保险和防贫保险发展。医保、民政、乡村振兴、卫生健康、税务、银保监等部门共同做好农村低收入人口信息共享工作。

（三）加强运行监测

各地要加强脱贫户医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的落实。省医保局将选取1—2个国家乡村振兴重点帮扶县或巩固拓展脱贫攻坚任务较重的县开展监测。

（四）加强政策宣传

各地要紧密围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴开展宣传工作，加强政策解读，着力于向农村群众讲清参保、资助、待遇享受等关键内容，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。贯彻落实情况要向有关部门反馈，各地工作推进中遇到重大问题和重要情况要及时对口上报。

本方案自印发之日起执行。原有文件中与本方案不一致的，以本方案规定为准。